您当前的位置:盈彩网彩票 > 写作 > 临床医疗文书

彩票计划公式赚钱真假:各专科病历的书写要点(一)

时间:2009-06-26  来源:盈彩网彩票  作者:admin

盈彩网彩票 www.d91ce.com.cn 各专科病历的书写要点(一)DaB医家园

  专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。DaB医家园

呼吸内科病历DaB医家园


  1.现病史DaB医家园

 ?。?)起病的时间及缓急。DaB医家园

 ?。?)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。DaB医家园

 ?。?)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。DaB医家园

 ?。?)咯血:量和颜色,持续时间。DaB医家园

 ?。?)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。DaB医家园

 ?。?)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。DaB医家园

 ?。?)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等?!?span style="display:none">DaB医家园

  2.过去史、个人史DaB医家园

  有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。DaB医家园

  3.体格检查DaB医家园

 ?。?)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。DaB医家园

 ?。?)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。DaB医家园

 ?。?)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。DaB医家园

 ?。?)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。DaB医家园

 ?。?)有无肝脾肿大。DaB医家园


消化内科病历DaB医家园

  1.现病史DaB医家园

 ?。?)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。DaB医家园

 ?。?)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。DaB医家园

 ?。?)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。DaB医家园

 ?。?)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。DaB医家园

 ?。?)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。DaB医家园

 ?。?)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。DaB医家园

 ?。?)有无发热、体重减轻等。DaB医家园

  2.过去史、个人史、家庭史DaB医家园

  有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。DaB医家园

  3.体格检查DaB医家园

 ?。?)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。DaB医家园

 ?。?)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。DaB医家园

    (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。DaB医家园

 ?。?)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。DaB医家园

 ?。?)肛门指检。DaB医家园


心血管内科病历DaB医家园

  1.现病史DaB医家园

 ?。?)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。DaB医家园

 ?。?)心悸:诱因及时间。DaB医家园

 ?。?)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。DaB医家园

 ?。?)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。DaB医家园

 ?。?)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。DaB医家园

 ?。?)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。DaB医家园

  2.过去史DaB医家园

  有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。DaB医家园

  3.家族史DaB医家园

  有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。DaB医家园

  4.体格检查DaB医家园

  (1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。DaB医家园

 ?。?)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。DaB医家园

 ?。?)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。DaB医家园

 ?。?)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。DaB医家园

 ?。?)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。DaB医家园

 ?。?)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。DaB医家园


泌尿内科病历DaB医家园

  1.现病史DaB医家园

 ?。?)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。DaB医家园

 ?。?)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。DaB医家园

 ?。?)血尿:同泌尿外科病历。DaB医家园

 ?。?)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。DaB医家园

 ?。?)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。DaB医家园

 ?。?)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。DaB医家园

  2.过去史DaB医家园

  有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 DaB医家园

  3.家族史DaB医家园

  有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。DaB医家园

  4.体格检查DaB医家园

 ?。?)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。DaB医家园

 ?。?)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。DaB医家园

 ?。?)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。DaB医家园

 ?。?)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

来顶一下
盈彩网彩票
盈彩网彩票
推荐内容
推荐文章
如何用 EndNote 编辑适合投稿杂志的参考文献格式
如何用 EndNote 编
如何进行医学论文发表与写作
如何进行医学论文
如何获取制作高质量SCI论文图片?
如何获取制作高质
虚拟现实、云技术、人工智能,未来教育有啥不一样?
虚拟现实、云技术
代写论文被发现 竟因毕业论文“高大上”
代写论文被发现 竟
如何使用Endnote X7进行文献管理?
如何使用Endnote
SCI医学论文写作及投稿技巧汇总
SCI医学论文写作及
“你的论文充斥着垃圾”:英文科研论文写作逆袭之路
“你的论文充斥着
赞助商链接
热门文章
  • 住院病历书写要求(一)-入院记录书写
  • 住院病历书写要求(七)-体温单和护理
  • 住院病历书写要求(二)-病程记录书写
  • 住院病历书写要求(六)-医嘱书写
  • 住院病历书写要求(五)-辅助检查申请
  • 医疗处方的书写规范
  • 门诊和急诊病历书写要求
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 住院病历书写要求(四)-知情同意书书
  • 病案内容排列顺序
  • 住院病历书写要求(三)-特殊记录书写
  • 最新文章
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 病历书写的基本要求
  • 各专科病历的书写要点(一)
  • 医学专科病历的书写要点(二)
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 护理文件及责任制护理病历的书写要求
  • 病历排列顺序
  • 门诊及住院病历质量评定标准
  • 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
  • 病案内容排列顺序
  • 病历和处方书写质量总体评价
  • 医疗处方的书写规范
  • Copyright © 2007-2018 www.d91ce.com.cn,All Rights Reserved 盈彩网彩票

  • 马克思的每个人全面而自由发展,是人的最高需求层次理论。 2019-04-24
  • 您访问的页面找不回来了 2019-04-24
  • 【专题】气象防灾减灾 我们在行动 2019-04-23
  • 《辉煌中国》第五集《共享小康》 2019-04-23
  • 安徽“最美罚单”被质疑执法不公 专家称合规 2019-04-23
  • 因涉嫌违规 庞大集团遭证监会立案调查 2019-04-22
  • 歌曲《梨花又开放》将由中马歌手共同演唱 亮点提前看 2019-04-22
  • 增强协商实效 提高协商质量 2019-04-21
  • 高中语文中的230个错别字,你能对几个? 2019-04-21
  • 包住内力,在不断变化中寻找契机,可出击可借力亦可卸力。 2019-04-21
  • 煮酒论英雄,迟到的奥迪Q8如何自罚三杯? 2019-04-20
  • 行李箱遗落出租车被陌生乘客误拿 幸得“的哥”追踪找回 2019-04-20
  • 《我不存在的曼彻斯特》:亲密关系的断裂与救赎 2019-04-20
  • 新“V”健康生活公益活动 2019-04-20
  • 都在说闪崩,还有哪些高危公司需警惕 看看这份名单…… 2019-04-19
  • 679| 627| 805| 543| 375| 566| 370| 54| 98| 956|